Demande de consultation en télépratique

DEMANDE DE CONSULTATION
EN TÉLÉPRATIQUE

Veuillez indiquer votre préférence : *

• Consultation en personne à la succursale de Saint-Eustache
• Consultation en télépratique (Zoom)

Avez-vous des assurances ? *

• Oui
• Non

Si oui, quels services sont couverts par vos assurances ?

• Naturopathe
• Naturothérapeute
• Travail social
• Éducation spécialisée
• Psychoéducation

Pour qui est la demande de consultation ? *

• Adulte (pour vous-mêmes)
• Tout-petits (0-5 ans)
• Consultation - Enfants (5-12 ans)
• Consultation - Adolescents (12-17 ans)

Nom complet *

First

Last

Nom de l'enfant / adolescent (à indiquer si le suivi se déroule auprès de l'enfant / adolescent)

First

Last

Si requis, nom du deuxième enfant ou adolescent

First

Last

Numéro de téléphone : *

Adresse courriel : *

Motif de consultation : *

Où avez-vous entendu parler de nous? (copy) *

• Site web de Pas-à-Pas
• Page Facebook de Caroline Quarré
• Conférences et formations de Caroline Quarré
• Référence (parents, amis)
• Référence (école)
• Référence (médecin)
• Recherche Google

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